起源于功能区的癫痫，采用机器人辅助SEEG引导下的热凝毁损可以取到很好的效果：一可以有效的治疗癫痫；另外，可以最大限度避免患者功能的损失。

案例讲解视频

【案例】机器人辅助SEEG热凝毁损难治性癫痫-解放军总医院第一医学中心神经外科赵虎林副主任医师

1.这是我们应用睿米机器人行电极植入（SEEG），精确监测致痫灶同时进行热凝毁损的一例

起源于功能区药物难治性癫痫案例。

2.病史：

患者女性，12岁，从出生1岁后开始发病。发作形式为典型的左侧肢体JACKSON发作，后出现TODD’S麻痹，左侧肢体偏瘫，发病11年，患者口服多种抗癫痫药，效果不好。近期发作加重，每天发作次10～20次，患者基本不能生活自理，处于长期卧床状态。

3.患者发病有两种形式，第一种是部分性发作，发作时左侧肢体发作性抽搐，持续十几秒，发作结束后，患者左侧肢体出现麻痹、偏瘫等现象。

第二种形式是部分性发作演变为全身强直阵挛发作，部分性发作跟前面部分性发作相同，后演变为全身强直阵挛发作，意识丧失，持续大约2～3分钟，发作完以后病人左侧肢体肌力大约4级。

4.核磁，T2像，发现右侧额叶的中央区有明显异常信号，提示可能存在局灶性皮层发育不良；T1像、DWR、FLAIR、增强等显示右侧中央区有异常的病变。

5.PET-CT，发现患者右侧中央前回区域有低代谢，低代谢位置和核磁位置相吻合。

6.长程脑电图情程

监测到两次临床发作，脑电图发作间期提示，右侧的中央、顶以中线区棘波、棘慢波、多棘慢波、不规则慢波、低波幅快波发放；发作期提示是起源于右侧中央、顶及中线区起始的局灶继发强直-阵挛发作。 

6.1患者发作间期，右侧中央顶有大量的病理波

6.2 发作期，我们发现起源于右侧中央区的异常发作。

7.患者收入院以后，我们有两种方案，考虑到该患者明确病变，可以选择直接开颅手术切除，但是因为病变位于右侧的中央前回，手术切除后有引起左侧肢体偏瘫的风险。

第二种方案，做SEEG监测，确定癫痫起源灶位置，同时利用SEEG引导下做热凝毁损，避免开颅手术，同时对功能运动功能做最大限度的保留。 

所以，今年7月4日我们在睿米机器人辅助下做了SEEG，电极植入后，由于微毁损效应患者发作明显减少。

8.SEEG手术计划

8.1 该患者功能区血管众多，在避开血管的同时我们最终在病灶前方、后方（中央后回）、下方分别放了3根电极，病灶里放置2根电极，若SEEG热凝毁损效果不好，要考虑到手术切除以及切除的边界和范围。

8.2 这是植入电极后做的融合，电极触点分布情况。

8.3 放完电极后的照片。

9.SEEG监测

我们看到在发作间期主要是ABC电极有频繁的病理波。患者主要表现为左侧肢体抽搐，确定癫痫灶的起源后，我们对ABC三个频繁放电的触点分别进行了热凝毁损。

10.毁损后复查核磁，T2像、DWR、T1像、FLAIR等。

11.随访

手术前的视频，我们看到该患者在手术前走路需要他人扶着才能行走，独自基本人不能站立和行走；术后可以走路；出院回家后发来的视频看康复到可以跑和跳的程度，不需要人搀扶，发作症状消失，孩子已经正常上学了。

神外前沿：我们也了解到，植入SEEG平均数一般在10根左右。您刚讲述的该患者，从外观拍照看是植入5根电极，请问，这植入多少根电极以及植入到哪些位置上，您是怎么界定的呢？

赵虎林：不同病例情况各异。SEEG大多病例至少放置10根，像欧美一般是10~14根，平均12根左右；我们也相差不大。

该患者电-临床-解剖三者基本一致，实际上可以直接手术，但是由于考虑到她病灶位于功能区，我们直接埋藏SEEG，当时的用途有两个：一方面，从影像学表现上病灶虽然在中央前回，但是它的前界不清楚，如果手术切除该病灶，后界可以切到中央后回，但前界手术切除时到底切多大不确定，所以埋电极主要目的是想界定癫痫起源灶边界，如果埋藏SEEG毁损效果不好，我们还可以实施手术切除。为了大致明确致痫灶前界、后界、下界到哪里，所以我就埋了5根电极。

这些电极其中2根电极主要埋进病灶里面，为了做毁损用；其余几根电极主要目的是定手术切除的大致范围。

神外前沿：正如刚才您所说该患者血管比较丰富，用什么方法规避开这些血管呢？

赵虎林：我们主要借助多模态影像融合，比如核磁的FLAIR像、T2像，包括增强，甚至有时可以融合血管成像；多模态影像自动融合分割，血管、脑皮层、PET三维可视化。此外，还有一些个人的经验，包括手术中的手感等等。

我们现在常规采用的办法是用增强核磁做手术计划，我曾经有一段时间甚至用双倍造影剂，尽可能避开血管，尤其是一些中小型以上的动脉。

神外前沿：在SEEG手术中，神外机器人起到什么作用？如何精准定位到癫痫灶呢？

赵虎林：现在睿米机器人很发达，该患者影像学上可看病灶，我们同时借助PET，包括各种影像多模态融合以后，在手术规划软件里可以把病灶，甚至病灶周围传导束如运动传导束、语言传导束等显现出来，这样我们可以在手术机器人里做好规划，精确定位。

手术机器人最主要的作用是可以精确的把电极按照医生的设想，植入进想要到达的部位。目前国产睿米机器人确实可以起到很好的作用，而且非常精确。

神外前沿：手术机器人注册有多种，该患者采用哪一种注册方式呢？

赵虎林：睿米机器人有好几种注册方式，虽然SEEG电极植入不像DBS治疗帕金森精度要求高，但是我们要在血管非常丰富区域植入电极，比如岛叶，所以我个人习惯用头钉，一般上5个头钉。使用睿米特制骨钉注册，影像中自动计算球心，手术空间中导航摄像头下自动定心，这样注册精度和手术精度可能会更高一些。

神外前沿：机器人应用除了辅助SEEG电极植入外，您还有没有做过其他方面的应用或探索呢？

赵虎林：目前应用手术机器人做了不少的工作，睿米机器人有不少应用，比如目前除了癫痫SEEG以外，我们很大的一部分工作是活检，尤其是一些特殊部位的活检，比如说前段时间我们刚做了不少脑干延髓部位的活检，效果还不错。大家知道，有框架做延髓部位活检时候，因为角度和框架，很多部位会受到一些限制，但是手术机器人可以从各个角度达到我们想要走的路径，到达延髓部位。

除活检外，我们也应用到内镜的把持，比如说三脑室造瘘或者三脑室后部生殖细胞瘤活检等，在机器人把持下，可以精确的把内镜倒进脑室里去，然后做活检、三脑室造瘘等等。

另外我们现在开始应用机器人做DBS手术，比如说帕金森、扭转痉挛、痉挛性斜颈，肌张力障碍等。

神外前沿：请介绍下您主要负责哪些领域，未来有什么科研等方面的规划？

赵虎林：目前我在功能神经外科，目前主要从事几方面领域，一是癫痫，尤其是顽固性癫痫的外科治疗，我从事癫痫外科治疗已经十多年，在这方面积累了不少经验

第二是功能性疾病DBS手术治疗，比如帕金森病，痉挛性斜颈、扭转痉挛等等。

第三是和各地联合做药物难治性的慢性头痛的DBS手术治疗

第四是颅内特殊部位的活检，原来做了大量的活检手术，积累了非常丰富的经验，所以平时很大的一部分工作是，全国各地推荐过来的一些疑难部位病状的活检。

第五是神经内镜专业，包括垂体腺瘤、颅咽管瘤的切除，对于鞍区病变，包括斜坡的疑难病例，也可以用内镜经鼻做一些活检，包括内镜三脑室造瘘，三脑室后部病变的活检等。

未来，我希望应用DBS疗法在功能性疾病治疗方面进行一些探索和研究。